Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Wieenhof
Huisartsen praktijk Wieenhof

Van harte welkom op de website van huisartsenpraktijk Wieenhof, locatie Venray en locatie Ysselsteyn. Via deze website kunt u 24 uur per dag informatie krijgen over onze praktijk, algemene gezondheidsvragen, nieuws en nog veel meer.

Huisartsenpraktijk Wieenhof

Inschrijfformulier

Leest dit eerst voor u het formulier invult.

Gezien de grote druk op de praktijk, nemen wij voorlopig geen nieuwe patiënten aan. Het is wel mogelijk u op de wachtlijst te laten plaatsen. U krijgt dan van ons bericht, als uw inschrijving verwerkt is. Helaas kunnen wij niet aangeven op welke termijn dit zal zijn. Deze wachtlijst is niet bedoeld voor patiënten die al een huisarts in Venray hebben. Wij kunnen u alleen op de wachtlijst plaatsen als u binnen een reisafstand van 15 minuten woont en nog geen huisarts in de regio heeft.

Mensen van wie de gezinsleden reeds in onze praktijk patiënt zijn en pasgeboren kinderen kunnen zich nog wel inschrijven in onze praktijk. (gezinshereniging). Geef dit dan goed aan op het inschrijfformulier. Bij gezinsuitbreiding of gezinshereniging wordt u meteen ingeschreven.
Onderstaand formulier mag ingevuld worden en als u aan bovenstaande gegevens voldoet. Let op! Vul voor elk gezinslid een apart formulier in.

Vermeld bij opmerkingen de gegevens van uw huidige huisarts.

 

Please read this before completing the form.

Given the great pressure on the practice, we are not taking on new patients for the time being. It is possible to have yourself placed on the waiting list. You will then receive a message from us when your registration has been processed. Unfortunately, we cannot indicate when this will be. This waiting list is not intended for patients who already have a GP in Venray. We can only place you on the waiting list if you live within a 15-minute travel distance of our practice and you do not yet have a GP in the region.

People whose family members are already patients in our practice and newborn children can still register in our practice. (family reunification). Please indicate this  on the registration form. You will be registered immediately in the event of a family expansion or family reunification.

The form below may be completed if you meet the above requirements. NB! Complete a separate form for each family member.

 

Please include the details of your current GP in the comments.

 

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord